دانلود پایان نامه

ام گرفته است.یکی از روشهای که در سالهای اخیر صورت گرفته ،ساکشن به روش بسته است.در این روش سرساکشن با استفاده از یک سه راهی Y شکل،در محل اتصال ونتیلاتور به لوله تراشه قرار میگیرد.در صورتی که ساکشن ترشحات ضرورت داشته باشد ،بدون این که تهویه مکانیکی قطع گردد،سر ساکشن متصل شده واز طریق سه راهی وارد لوله تراشه می شود.پس از تخلیه ترشحات ،کاتتر ساکشن از لوله تراشه خارج می گردد اما بدون این که با محیط خارج تماس یابد در درون پوشش مخصوص خود قرار گرفته و همچنان به سه راهی متصل باقی می ماند.در صورتی که انجام ساکشن ضرورت یابد،از کاتتر مجددا استفاده خواهد شد.استفاده از این روش برای تخلیه ترشحات راه ها ی هوایی مزایای زیادی به همراه دارد.کاهش ورود میکروارگانسیم ها به راه های هوایی،کاهش مصرف وسایل و تجهیزاتی که در ساکشن باز مورد استفاده قرار میگیرد،کاهش زمان مراقبتهای پرستاری،کاهش عوارضی مانند هایپوکسی و آتلکتازی که بدنبال قطع تهویه مکانیکی در ساکشن باز رخ می دهد از مهمترین مزایای این روش می باشد که موجب کاهش زمان بستری وهزینه های مربوطه می گردد(55).
از سایر روشهای پیشگیری از پنومونی بیمارستانی در بیماران تحت تهویه مکانیکی می توان اجتناب از مصرف بیش از حد از داروهای آرامبخش، ساکشن مکرر در صورت لزوم وتنفس درمانی، تغییر وضعیت بیمار به حالت نیمه نشسته ، جدا کردن بیمار از دستگاه تهویه مکانیکی در اسرع وقت، شروع زودرس تغذیه خوراکی ،ترغیب تمام کارکنان مراقبت درمانی به شستن مکرر دست ها،جتناب از استفاده غیر اصولی از آنتی بیوتیکهای وسیع الطیف یا در مقادیر بالا(45). جدول(2-2)راهکارهای غیر داروئی برای پیشگیری از عفونت وابسته به ونتیلاتور توسط چند مرکز تحقیقاتی وعلمی را بیان می کند .
اصول راهنمای پرستاری مبتنی برشواهد در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور راهکارهای مناسبی را در این جهت پیشنهاد می کند . مراقبت مبتنی بر شواهد به دلیل به روز بودن تدابیر ورویه های مراقبتی و هزینه و اثر بخشی برای بیماران نقش مهمی در ارتقای کیفیت مراقبت های پرستاری دارد. پرستاری مبتنی بر شواهد ،فرایندی است که در طی آن پرستار می تواند با استفاده از شواهد تحقیقات موجود ، مهارت بالینی خود وعملکرد بیمار ، تصمیمات

راه کار پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور
Kollef 1999
CDC 2003
Dodek 2004
ATS/IDSA 2005
Kaynar
2007

برداشتن سوند معده ای در اولین زمان ممکن
موثر است
پیشنهاد می شود
اطلاعاتی نیست
اطلاعاتی نیست
موثر است

استفاده از یک برنامه کنترول عفونت رسمی
موثر است
پیشنهاد می شود
اطلاعاتی نیست
پیشنهاد می شود
موثر است

شستشوی مناسب دست بین تماس با بیمار
موثر است
پیشنهاد می شود
اطلاعاتی نیست
اطلاعاتی نیست
موثر است

وضعیت نیمه نشسته
موثر است
پیشنهاد می شود
پیشنهاد می شود
پیشنهاد می شود
موثر است

اجتناب از لوله گذاری مجدد غیر ضروری
موثر است
اطلاعاتی نیست
اطلاعاتی نیست
پیشنهاد می شود
موثر است

فراهم آوردن یک حمایت تغذیه ای مناسب
موثر است
اطلاعاتی نیست
اطلاعاتی نیست
پیشنهاد می شود
موثر است

اجتناب از اتساع بیش از حد معده
موثر است
پیشنهاد می شود
اطلاعاتی نیست
اطلاعاتی نیست
موثر است

لوله گذاری از دهان
موثر است
ازراه بینی
پیشنهاد می شود
پیشنهاد می شود
موثر است

تخلیه آب جمع شده در لوله های ونتیلاتور طبق برنامه از قبل تعیین شده
موثر است
پیشنهاد می شود
اطلاعاتی نیست
پیشنهاد می شود
موثر است

ساکشن زیر گلوت مداوم
موثر است
دارای ابهام
پیشنهاد می شود
پیشنهاد می شود
موثر است

حفظ فشار مناسب در کاف لوله تراشه
موثر است
پیشنهاد می شود
اطلاعاتی نیست
پیشنهاد می شود
موثر است

استفاده از دستکش وگان محافظ
نامعین
پیشنهاد می شود
اطلاعاتی نیست
اطلاعاتی نیست
نامعین

مرطوب کردن با مبدل کرمای-رطوبتی
نامعین
پیشنهاد می شود
پیشنهاد می شود
پیشنهاد نمی شود
نامعین

مرطوب کردن با مبدل کرمای-رطوبتی بافیلتر مربوط به باکتری
نامعین
اطلاعاتی نیست
اطلاعاتی نیست
اطلاعاتی نیست
نامعین

تغییر وضعیت
نامعین
پیشنهاد نمی شود
اطلاعاتی نیست
اطلاعاتی نیست
نامعین

تعویض روتین لوله های ونتیلاتور
موثز نیست
پیشنهاد نمی شود
پیشنهاد نمی شود
اطلاعاتی نیست
موثز نیست

استفاده از کاتتر ساکشن یکبار مصرف
موثز نیست
پیشنهاد نمی شود
اطلاعاتی نیست
اطلاعاتی نیست
موثز نیست

تعویض روتین خط ورودی کاتتر ساکشن
موثز نیست
اطلاعاتی نیست
پیشنهاد نمی شود
اطلاعاتی نیست
موثز نیست

تعویض روزانه مبدل گرمایی و رطوبتی
موثز نیست
پیشنهاد می شود
تغییر هفتگی
اطلاعاتی نیست
موثز نیست

فبزیوتراپی قفسه سینه
موثز نیست
پیشنهاد نمی شود
پیشنهاد نمی شود
اطلاعاتی نیست
موثز نیست

بررسی سیستمی برای سینوزیت مگزیلاری
اطلاعاتی نیست
اطلاعاتی نیست
پیشنهاد نمی شود
اطلاعاتی نیست
اطلاعاتی نیست

زمان انجام دادن تراکستومی (زود رس)
اطلاعاتی نیست
اطلاعاتی نیست
پیشنهاد نمی شود
اطلاعاتی نیست
اطلاعاتی نیست

مطلب مرتبط :   دانلود پایان نامه ارشد با موضوعتشویق و تنبیه، انگیزش کارکنان، نیروی انسانی، تحقیق و توسعه

تخت های کنتیک
اطلاعاتی نیست
اطلاعاتی نیست
ملاحظه می شود
اطلاعاتی نیست
اطلاعاتی نیست

وضعیت دمر
اطلاعاتی نیست
اطلاعاتی نیست
پیشنهاد نمی شود
اطلاعاتی نیست
اطلاعاتی نیست

تهویه غیر تهاجمی
اطلاعاتی نیست
پیشنهاد می شود
پیشنهاد می شود
اطلاعاتی نیست
اطلاعاتی نیست

پرسنل مناسب
اطلاعاتی نیست
اطلاعاتی نیست
پیشنهاد می شود
اطلاعاتی نیست
اطلاعاتی نیست

جدول2-2 مقایسه توصیه های پیشنهاد شده درباره اقدامات غیر دارویی برای پیشگیری از عفونت وابسته به ونتیلاتور(24)
مناسب را اتخاذ نماید . با ملاحظه پیامد پنومونی وابسته به ونتیلاتور، پیشگیری از آن اهمیت زیادی در مراقبت بیماران بد حال و تحت درمان با تهویه مکانیکی دارد(10). درسالهای اخیر راهکارهای متفاوتی در تشویق مهیاکنندگان مراقبت ویژه در پیشگیری و یا کاهش میزان بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور توسط چندین گروه باتجربه مورد ارزیابی قرار گرفته است که نتایج آن به عنوان اصول راهنمای پرستاری در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتورمنتشر شده است.(10) و مداخلات کاملی که نتیجه درمان بیماران را بهبود بخشیده و به طور موثر هزینه های بیمارستانی را کاهش داده است ،معرفی شده است.(11)
در یکی از موارد پیشنهادی این چنین عنوان می شود که استفاده از لوله گذاری از بینی شیوع سینوزیت بیمارستانی را نسبت به لوله گذاری نای از طریق دهان بیشتربالا می برد.سینوزیت باعث می شود عفونت از سینوسهای بینی به حلق واز آنجا به راه های هوایی تحتانی راه یابند وباعث پنومونی وابسته به ونتیلاتور شوند. بنابراین لوله گذاری نای در صورت مانع نداشتن از طریق دهان پیشنهاد می شود(27, 28).
از موارد دیگر پیشنهادی تنظبم مناسب کاف لوله تراشه می باشد . فشار کاف لوله تراشه باید برای جلوگیری از نشت هوای تنفسی از راه هوای تحتانی وجلوگیری ازعبور عوامل بیماری زا از حلق به نای باید با فشار مناسب پر شود.در میان بیمارانی که فشار کاف آنها کمتراز cmH2 O 20 می باشد و آنتی بیوتیک در یافت نمی کنند در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به پنومونی وابسته به ونتیلاتور هستند. همچنین به علت پیشگیری از آسیب به تراشه باید فشار کاف زیر cmH2o 30 حفظ شود بنابراین فشار کاف لوله تراشه به طور مداوم بین 20 تا 30cmH2O حفظ شود . ترشحات حلق دهانی ممکن است به داخل نای راه یابد و در داخل نای بالای کاف لوله تراشه جمع شود وبه تدریج وارد راه هوایی تحتانی شده وباعث پنومونی وابسته به ونتیلاتور می شود . این مسئله محققان را بر آن داشته که راهی با هدف کاهش میکروآسپیریشن وکاهش خطر پنومونی وابسته به ونتیلاتور پیدا کنند . ساکشن ترشحات زیر گلوت با به کارگیری لوله تراشه ولوله تراکستومی با کانال پشتی جدا که در قسمت بالای کاف به ناحیه زیر گلوت باز می شود و امکان ساکشن ترشحات بین بالای کاف لوله تراشه یا تراکستومی و زیرگلوت را می دهد . ساکشن ترشحات زیر گلوت باعث کاهش بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور می شود . حفظ فشار کاف لوله تراشه بالایcmH2O 20 و دریافت آنتی بیوتیک باعث کاهش پنومونی وابسته به ونتیلاتور می شود . پیشنهاد برای استفاده ساکشن ترشحات زیر گلوت در نتایج تحقیقات بسیاری تاکید شده است.در بیمارانی که بیش از 72 ساعت تهویه مکانیکی نیاز دارند خطر پنومونی زود رس زیاد است . بنابراین ساکشن زیر گلوت برای بیمارانی که 72 ساعت بیشتر نیاز به تهویه مکانیکی دارند ساکشن زیر گلوت برای آنها پیشنهاد می شود.در مورد اجتناب از به تاخیر انداختن خارج کردن لوله تراشهباید گفت ، وجود لوله تراشه ، باعث اسپیراسیون عوامل بیماری زا از حلق به راه هوای تحتانی شده و باعث توصیه پنومونی بیمارستانی می شود بنابر این پیشنها د برای برداشتن لوله تراشه در اولین زمان ممکن که از لحاظ بالینی اجازه دهد ارائه شده است (28).
از عوامل دیگر برای پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور توسط شواهد پیشنهاد می شود ،پیشگیری از لوله گذاری مجدد می باشد . لوله گذاری مجدد باعث افزایش خطر پنومونی وابسته به ونتیلاتور می شود .این مسئله باعث ورود عوامل بیماریزا از حلق به راه هوای تحتانی می شود .علت این مسئله آن است که بیمارانی که مدتی لوله تراشه دارند باعث اختلال عملکرد گلوت می شود .در مواردی می توان از عوارض لوله گذاری مجدد اجتناب کرد .1) فراهم آوردن موقعیت خارج کردن لوله تراشه با طراحی راهکار خارج سازی در زمان مناسب برای ایجاد عدم تیاز به لوله کذاری مجدد.2)استفاده از تهویه مکانیکی غیر تهاجمی .3)اجتناب از خارج شدن تصادفی لوله تراشه وپایش میزان خارج شدن تصادفی که برطبق یافته ها بیشترین عامل در لوله گذاری مجدد تراشه می باشد..
با توجه به اینکه استفاده از تهویه مکانیکی غیرتهاجمی در مقایسه با تهویه مکانیکی تهاجمی باعث کاهش پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران که دچار نارسایی تنفسی هستند ، می شود . حتی بعضی از مطالعات نشان داده است که استفاده از تهویه مکانیکی غیر تهاجمی در زمان جدا سازی بیمار از ونتیلاتور باعث کاهش پنومونی وابسته به ونتیلاتور می شود . استفاده از تهویه مکانیکی غیرتهاجمی علاوه بر پنومونی وابسته به ونتیلاتور باعث کاهش میزان مرگ و میر و مدت بستری بیمار در بیمارستان می شود . تهویه مکانیکی غیرتهاجمی نشان داده است ک
ه جایگزینی تهویه ای خوبی در بیماران با نارسایی تنفسی ناشی از نارسایی قلبی و در جداسازی بیمار از ونتیلاتور است در حا لی که نقش آن در پنومونی وسندرم نارسایی حاد تنفسی وآسم کمتر روشن است. تهویه مکانیکی غیرتهاجمی در بیماران کما گزینه خوبی نمی باشد . به همین خاطر تعدادی از مطالعات به موارد درست کار برد تهویه مکانیکی غیرتهاجمی پرداختند(56).
از این راستا لوله گذاری طولانی مدت باعث آسیب به تراشه وتنگی نای می شود . تبدیل راه هوایی از لوله دهانی-حلقی به تراکستومی در بیمارانی که مدت زمان تهویه مکانیکی طولانی نیاز دارند پیشنهاد می شود . تعداد زیادی از مطالعات نشان داده اند که تراکستومی سریع در مقایسه با تراکستومی دیر باعث کاهش پنومونی وابسته به ونتیلاتور می شود .هرچند که تعداد از مطالعات نتوانستدند ارتباطی بین آن دو پیدا کنند . با این وجود گفته می شود که تراکستومی سریع به طور معناداری خطرپنومونی وابسته به ونتیلاتور یا مرگ ومیر را کاهش نمی دهد ،اما تراکستومی سریع به طور معناداری طول مدت تهویه مصنوعی و بستری بیمار در بخش مراقبت ویژه را کاهش می دهد . بنابراین در بیمارانی که نیاز به تهویه مکانیکی طولانی مدتی دارند تراکستومی سریع در آنها پیشنهاد می شود. از سال1952 تا سال 1972 بروز پنومونی بیمارستانی را با ماشین بیهوشی یا ونتیلاتور مرتبط می دانستند .برای اجتناب از آلودگی لوله های ماشین بیهوشی و ونتیلاتور در مسیر راه تنفسی فیلتر قرار داده شد .هر چند این فیلتر ها پیشگیری کاملی از بروز پنومونی نکرد اما بروز آن را کاهش داد.در حال حاضر آلودگی ماشین بیهوشی یا ونتیلاتور به عنوان منشا پنومونی بیمارستانی در حال بحث و بررسی است.در مطالعات کارآزمای بالینی تصادفی به این نتیجه رسیدند که تفاوت معناداری در بروز پنومونی با یا بدون استفاده از فیلتر در مسیر تنفسی بیمار وجود ندارد با این حال استفاده از آن به طور روتین پیشنهاد نمی شود . CDCدر این خصوص اعلام کرده است که فیلترهای در مسیر تنفسی بیماران که شک به سل ریوی هستند ، بکار گرفته شود . با استفاده از تهویه مکانیکی با راه هوایی مصنوعی، نیاز به گازهای تنفسی طبی وجود دارد .گازهای طبی سرد وخشک می باشد.راه هوایی فوقانی به علت راه هوایی مصنوعی قادر نیست فرایند طبیعی گرم کردن ومرطوب سازی هوای دمی را انجام دهد .با کاهش رطوبت هوای دمی ، آب از مخاط راه هوایی تبخیر می شود و باعث خشک شدن مخاط می شود. مرطوب کننده های مصنوعی گازهای طبی ممکن است به صورت فعال یا غیر فعال باشند.مرطوب کننده های فعال را مرطوب کننده های گرمای وعبور از روی آب گرم می گویند . مرطوب کننده های غیر فعال به بینی مصنوعی یا مبدل رطوبتی – گرمایی که باعث سد کردن گرما ورطوبت باز دمی شده و موجب بازگرداندن مجدد آن به بیمار می شود . در مدارهای ونتیلاتور دو نوع مرطوب کننده استفاده می شود . یکی مرطوب کننده گرمایی و دیگری مبدل رطوبتی – گرمایی .مطالعات اخیر نشان می دهد که میزان بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور با به کار گیری مبدل رطوبتی – گرمایی کاهش می یابد در این جا این بحث وجود دارد حداقل بخار راه هوایی چقدر باید باشد وکدام مرطوب کننده برای بیمار مناسب می باشد . بعضی از محققان میزان بخار آب موجود در هوای دمی را 26تا32 میلی گرم در یک لیتر آب پیشنهاد کردند که این میزان را مبدل رطوبتی – گرمایی می تواند تامین کند.تعدادی از نویسندگان سطح رطوبت هوای دمی را 44 میلی گرم دانسته ومرطوب کننده گرمایی را برای آن پیشنهاد می کنند . هنوز تاکنون تفاوت قابل قبولی در میزان بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور با استفاده از هر دو نوع مرطوب کننده ثابت نشده است . به علاوه با به کارگیری مبدل رطوبتی – گرمایی باعث افزایش مقاومت راه هوایی وافزایش فضای مرده تنفسی می شود . اما در به کار گیری مرطوب کننده


دیدگاهتان را بنویسید